Patologías GES

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Dinámica ocular

El fenómeno de la visión, es un proceso complejo, más de lo que la mayoría de nosotros piensa, asociándolo casi siempre con el aspecto “perceptivo”, o más bien sensorial, en el que somos capaces de describir cómo vemos o cómo percibimos una imagen determinada.

Pero para que se produzca la visión, no basta con que la luz reflejada por el objeto observado estimule nuestra retina y de ahí el impulso eléctrico viaje por toda la vía óptica hasta llegar a la corteza occipital. Debemos recordar que somos seres binoculares por excelencia, es decir, no solamente poseemos un par de ojos, si no que además ambas imágenes percibidas deben ser integradas en una sola

Para que este complejo fenómeno sea un éxito, ambos ojos deben mirar hacia la misma dirección en el espacio. Por otro lado, necesitamos moverlos para captar aquellos objetos de nuestro interés. Es aquí donde el sistema motor ocular cobra gran relevancia.

Los músculos encargados de los movimientos oculares, son seis:

Recto Lateral Inervado por el VI par craneal o Abducens. Su acción es la abducción, es decir, es el encargado de rotar el globo ocular hacia temporal.

Recto Medio Inervado por el III par craneal o Motor Ocular Común. Su acción es la aducción, es decir, es el encargado de rotar el globo ocular hacia nasal.

Recto Superior Inervado por el III par craneal, su acción principal es de elevación. A su vez, debido a la disposición de sus fibras, es aductor e inciclotorsor.

Recto Inferior Inervado por el III par craneal, su acción principal es de depresión. También, según la posición del globo ocular en la órbita, posee acciones de aducción y exciclotorsión.

Oblicuo Superior Inervado por el IV par craneal o Patético, su acción principal es de inciclotorsión. Además es depresor y abductor.

Oblicuo Inferior Inervado por el III par craneal, su acción principal es de exciclotorsión. Además es elevador y abductor.

La acción de un músculo extraocular (MEO) se puede aislar llevando el globo ocular ciertas posiciones. 

El estudio de la motilidad ocular constituye uno de los exámenes objetivos del Estudio de Estrabismo, donde se evalúan los movimientos oculares, con el objeto de determinar alteraciones de uno o más músculos extraoculares. Es un examen que requiere de muy pocos elementos para su realización, tal como un objeto de fijación, pero sí precisa de una gran capacidad de observación de parte del examinador, ya que por el contrario de lo que se pudiera pensar, no es un examen tan fácil de realizar y muchas veces puede llevar a errores de interpretación si el paciente es poco cooperador.

En el estudio el paciente debe estar con la cabeza derecha e inmóvil durante todo el tiempo que dure el examen. Es recomendable explicarle al paciente lo que se espera de él, en definitiva que siga el objeto de fijación con sus ojos sin mover la cabeza hacia las nueve posiciones diagnósticas de mirada, en el orden que se señala a continuación:

1. Dextroversión: para Recto Lateral Derecho y Recto Medio Izquierdo

2. Levoversión: para Recto Lateral Izquierdo y Recto Medio Derecho

3. Supradextroversión: para Recto Superior Derecho y Oblicuo Inferior Izquierdo

4. Supralevoversión: para Recto Superior Izquierdo y Oblicuo Inferior Derecho

5. Infralevoversión: para Recto Inferior Izquierdo y Oblicuo Superior Derecho

6. Infradextroversión: para Recto Inferior Derecho y Oblicuo Superior Izquierdo

Es recomendable que el objeto de fijación se sitúe a una distancia de entre 30 y 50 centímetros con respecto al paciente y se presente de manera móvil.

Daltonismo: ¿confundes los colores?

Esta alteración debe su nombre al científico inglés John Dalton, que fue el primer caso descrito de daltonismo. El daltonismo es una incapacidad visual que impide distinguir ciertos colores. Esto se debe a la falta o al mal funcionamiento de uno o más de un tipo de cono.

Existen múltiples variantes de este trastorno; en realidad, podría decirse que ningún daltónico ve exactamente igual que otro. Haciendo una clasificación a groso modo se pueden distinguir tres tipos de daltonismo:

Dicromatismo

La forma más común es el dicromatismo, que afecta a los conos encargados de captar el rojo o el verde. Al faltar uno de los tipos celulares, el otro se encargará de recoger los estímulos que corresponderían al primero; así, en muchos casos los dos estímulos entrantes serán percibidos como un mismo color. Las personas que presentan este tipo de daltonismo tienen dificultad para establecer la diferencia entre los colores rojo y verde.

Otra variante de este trastorno es la falta de los conos encargados de captar los tonos azules; en este caso, los individuos confundirán con frecuencia los colores azul y amarillo. Estos tipos de daltonismo son denominados dicromatismos, puesto que el individuo posee solo dos tipos de conos.

Tricromatismo anómalo

Otra de las formas de daltonismo que tiene efectos similares, aunque más leves, que los dos casos anteriores. En este caso, el individuo presenta los tres tipos de conos, pero existe alguna deficiencia en los mismos que impide un funcionamiento totalmente normal.

Acromatopsia

Por último, el caso más grave de daltonismo es la denominada acromatopsia, a consecuencia de la cuál el individuo que la padece aprecia únicamente diferencias en la escala de grises.

Causas del daltonismo

Esta alteración tiene un origen genético; se trata de un trastorno de herencia ligada al sexo, es decir, el gen afectado se encuentra en uno de los cromosomas sexuales (el ser humano tiene 46 pares de cromosomas de los cuales 22 pares son autosómicos y un par es sexual).

En este caso se trata de un gen recesivo ligado al cromosoma X; esto quiere decir que todos los hombres que hereden un cromosoma X con el gen defectuoso padecerán el trastorno y que las mujeres, en cambio, solo lo padecerán en caso de que ambos cromosomas presenten el gen (lo cuál es bastante improbable, ya que requeriría que los dos progenitores portasen dicho gen). Esto explica que los casos de daltonismo en mujeres sean poco frecuentes, mientras que aproximadamente uno de cada diez hombres presenta alguna de las formas de daltonismo.

Una persona con daltonismo no puede distinguir el número 74 de la imagen.

¿Que es la ambliopía?

Ambliopía es el término médico usado para describir cuando la visión de uno de los ojos disminuye porque el ojo y el cerebro no están trabajando juntos en la forma correcta. El ojo se ve normal, pero no se está usando normalmente porque el cerebro está favoreciendo al otro ojo. Esta condición también es conocida como ojo perezoso u ojo vago.

La ambliopía es la causa más común de impedimento visual en la niñez. Esta condición afecta aproximadamente de 2 a 3 de cada 100 niños. A menos que sea exitosamente tratada en los primeros años de vida, la ambliopía usualmente continúa en la edad adulta, y es la causa más común de impedimento de la visión monocular (un solo ojo) entre niños, jóvenes y adultos de mediana edad.

La ambliopía puede ser causada por cualquier condición que afecta el desarrollo de la visión normal o el uso de los ojos. La ambliopía puede ser causada por estrabismo, un desbalance en la posición de los dos ojos. El estrabismo puede causar que los ojos se crucen hacia adentro (esotropía) o hacia afuera (exotropía). Algunas veces la ambliopía es causada cuando un ojo es más miope (vista corta), hipermétrope (vista larga), o astigmático que el otro ojo. Algunas veces la ambliopía es causada por otras condiciones de los ojos como las cataratas.

¿Cómo se trata la ambliopía en los niños?

El tratamiento de la ambliopía es más efectivo cuando se hace a una edad temprana en la vida del niño, generalmente antes de los 7 años de edad. El tratamiento de la ambliopía hace que el niño use el ojo con visión reducida (el ojo débil). Actualmente, hay dos tipos de tratamientos:

Atropina
La atropina es una droga en forma de gotas. Se coloca una gota en el ojo sano una vez al día para nublar la vista forzando al niño a usar el ojo con ambliopía. El tratamiento con atropina también estimula la visión en el ojo débil y ayuda a la parte del cerebro que maneja el desarrollo de la visión a desarrollarse en forma completa.

Parche
Un parche adhesivo opaco se usa sobre el ojo sano por varias semanas o meses. Esta terapia obliga al niño a usar el ojo con ambliopía. El parche estimula la visión del ojo débil y ayuda a la parte del cerebro que maneja la visión a desarrollarse en forma completa.

Anteriormente, los oculistas pensaban que tratar la ambliopía en niños mayores tenia pocos beneficios. Sin embargo, resultados de un estudio clínico nacional demostraron que muchos niños entre las edades de 7 a 17 años con ambliopía se pueden beneficiar de los tratamientos que son comúnmente usados en niños más pequeños. Este estudio demuestra que la edad solamente no debe ser un factor para decidir si se debe o no tratar a un niño por ambliopía.

¿Se puede tratar la ambliopía en adultos?

En este momento los estudios son bien limitados y los científicos no saben cuál sería la probabilidad de éxito de tratar ambliopía en adultos. Durante los primeros 6 a 9 años de vida, el sistema visual se desarrolla muy rápidamente. Conexiones complicadas se forman entre el ojo y el cerebro durante ese periodo de crecimiento y desarrollo. Los científicos están estudiando si el tratamiento de la ambliopía en adultos puede mejorar la visión.

Estrabismo y cover test

El estrabismo es una de las consultas mas comunes en la población infantil en la atención primaria por lo que es de vital importancia para el TM saber como diagnosticarlo y saber que tipo de desviación está presente en el paciente.

Aquí adjunto una presentación acotada en donde se explica como evidenciar los distintos tipos de desviaciones.

Estrabismos from Rafael Espinoza

Agudeza visual

Dentro de los test mas comunes dentro de un estudio oftalmológico encontramos el de agudeza visual. Este examen tiene como finalidad analizar que tan nítido puede ver el paciente y se toma para lejos (a una distancia aproximada de 5 metros) y para cerca (33 cm). Hay muchas formas de poder tomar este examen dependiendo de las características del paciente, como por ejemplo con optotipos, que son cartillas con letras figuras o números de distintos tamaños, así como también formas especiales utilizados en pacientes que no cooperan.

El test de Teller, es utilizado en niños pequeños o en pacientes con daño neurológico en donde su cooperación es muy deficiente. En este test el paciente no debe colaborar en lo absoluto. Mediremos agudeza visual solo con la observación de sus ojos (mirada preferencial). Este test consta de varias tarjetas de color gris con un pequeño agujero central y una parte con rayas blancas y negras. Estas lineas varían en sus medidas siendo mas delgadas en las cartillas para diagnosticar una mejor agudeza visual (mayor frecuencia espacial). El agujero central se utiliza para observar al paciente por detrás de la tarjeta. Un dato importante a considerar en la toma de este examen es la edad corregida del paciente, que corresponde a la edad sumada al tiempo que pudo estar en incubadora en los casos que haya ocurrido. Así si el paciente tiene 2 años y estuvo 2 meses en incubadora, su edad corregida será de 2 años 2 meses. Esto es relevante debido a que los resultados del test se comparan con un gráfico en donde existe un rango de agudeza aceptable dependiendo de esta edad corregida. El examen se realiza detrás de un biombo para evitar distracciones por parte del paciente y a una distancia q variará dependiendo de la edad del paciente. Se comienza mostrando la tarjeta con mayor frecuencia espacial (start card) hasta llegar a las de mayor frecuencia espacial. La start card variará dependiendo de la edad corregida del paciente. La agudeza visual del paciente será la correspondiente a la última cartilla que pudo ver. Este examen se debe realizar de manera rápida y dinámica debido a la poca atención que presentan estos pacientes.

Les dejo un video explicativo del procedimiento.

Anamnesis

Dentro del estudio de estrabismo, es de vital importancia realizar una anamnesis de forma correcta. La anamnesis corresponde a una conversación con el paciente de la cual debemos extraer la mayor cantidad de información posible relacionada al motivo de consulta para así guiar el estudio sin ser exaustivo realizando exámenes innecesarios y así enfocarnos en el problema real.